Автор: Гульнара Ахмадеева

Дискинезии — второе значимое осложнение длительной леводопа-терапии. Встречаются у 50-80% пациентов через более 5 лет лечения леводопой.

Виды лекарственных дискинезий:

1 Дискинезии пика дозы — возникают на максимуме концентрации леводопы в крови. На поздних стадиях БП у некоторых пациентов дискинезии наблюдаются все время «включения» (дискинезии лечебного плато).

2 Двухфазные дискинезии — выраженные, интенсивные ритмические движения в конечностях. Возникают в начале и/или в конце действия каждой дозы. Проходят на максимуме эффекта. Эти дискинезии — непроизвольные, избыточные, хаотичные движения. По сути, это абсолютно противоположное состояние синдрому паркинсонизма. Они возникают в руках или ногах, или шее и туловище. В покое или когда пациент стоит или ходит. Увеличиваются при волнении, и не уменьшаются при желании.

3 Дискинезии «выключения» — болезненные мышечные дистонии (чаще в ногах): переразгибание стопы, сгибание большого пальца, «судороги» и др. Причина — все то же уменьшение количества ДОФА-нейронов и ослабление их буферной способности вследствие пульсирующей стимуляции (как и при моторных флуктуациях).

Если пациент знает, есть ли у него дискинезии, и когда (в зависимости от приёма препаратов) они возникают — это значительно упрощает взаимодействие с врачом.

КАЖДОМУ  пациенту с БП (который принимает леводопу) нужно знать — есть ли у него дискинезии. Если есть — когда они возникают обычно? (относительно приёма ЛД). Сколько по времени длятся.

Более подробно «О ЛЕВОДОПЕ И ЛЕВОДОПОФОБИИ» вы можете узнать в этой статье на нашем сайте https://parkinsona.net/2021/12/28/o_levodope/

Точной информации у нас на этот счёт нет, одни догадки. Но знаем точно — в ближайшее время он не появится.
И это значит, что у пациентов, которые ранее принимали мадопар, есть 2 варианта:

• Закупить его впрок в регионах, где он ещё остался (или привозить из-за рубежа)
• Или заменить мадопар на ЛЮБОЙ леводопа-содержащий препарат. Предпочтительнее — леводопа-бенсеразид по МНН (например, фирмы Тева). Так переход получится максимально мягким.

Если нет и его — то леводопа-карбидопа (наком, тидомет форте, синдопа, сталево и др).

Переход, возможно, почувствуется пациентом — потому что в препаратах леводопы-карбидопа чуть больше самой леводопы (разница в эффективности) и чуть меньше ингибитора ДДК (разница в выраженности периферических побочных эффектов).

Общая суточная доза «чистой» леводопы должна быть одинаковой — до и после перехода.
Если есть трудности с заменой препарата или ухудшение самочувствия — нужно обратиться к лечащему врачу (паркинсонологу).

Переход на сталево — только с врачом.

Сегодня говорим об операции с установкой стимулятора в глубинные отделы мозга.

Многие пациенты, приходя ко мне на прием, рассказывают: «Вчера Малышева говорила, что операция вылечит болезнь Паркинсона», что, конечно, не может меня не расстраивать. Потому что прежде чем делать выводы и верить «на слово» телеведущим, стоит проконсультировать со своим лечащим врачом. Итак…

Операция не излечивает, она уменьшает основные симптомы Болезни Паркинсона:

• скованность,
• замедленность,
• тремор,
• улучшает движения в целом,
• позволяет уменьшить количество принимаемых лекарств.

К проведению операции существуют следующие показания:

• Сильный тремор с одной стороны
• Короткое действие препаратов леводопы – ориентировочно менее 2 часов (при этом действие леводопы должно быть хорошим и достаточным в период «включения»)

Критерии отбора пациентов, которым необходима операция:

— Длительность БП не меньше 5 лет

— Стадия по Хен-Яру не ниже 3

— Высокая эффективность леводопы

— Высокая степень повседневной активности в период «включения»

— Нет выраженных когнитивных и психотических нарушений (деменция, депрессия)

— Сохранный головной мозг на МРТ

— При других заболеваниях, протекающих с синдромом паркинсонизма (МСА, ПНП и др.), операция противопоказана.

Главное показание для операции — короткий эффект леводопы и наличие дискинезий

Главное противопоказание — когнитивный дефицит.

Операция бесплатная для жителей РФ (проводится по федеральным квотам)

Информация об операции:

• — операция длится 7-8 часов (включая настройку стимулятора)
• — пациент находится в сознании
• — пациент может сам регулировать настройки аппарата.

Еще о хирургических операциях при болезни Паркинсона вы можете прочитать на наем сайте https://parkinsona.net/2020/08/10/operacziya-pri-bolezni-parkinsona/

Память и мышление (когнитивные функции) – один из центральных недвигательных симптомов Болезни Паркинсона, но у большинства пациентов они сохранны в течение долгого времени.

Важно:

• Забывчивость — не обязательный симптом Болезни Паркинсона (это бывает и при естественном старении)
• Болезнь Паркинсона не равна болезни Альцгеймера!

Чем опасно когнитивное снижение при Болезни Паркинсона?

Это риск развития галлюцинаций и психозов, а также деменции. Все эти проявления часто СИЛЬНЕЕ ухудшают качество жизни, чем двигательные нарушения. В первые 5 лет Болезни Паркинсона у каждого 2-го пациента отмечается умеренное когнитивное расстройство (УКР), это фактор риска последующего развития деменции.

Для когнитивных нарушений при БП характерны:

• брадифрения (замедление познавательных процессов) – пациент хорошо соображает, но как будто «тормозит», медленно формирует мысли, отвечает и выполняет задания медленнее, чем раньше, снижена концентрация внимания. Для оценки можно провести любые когнитивные упражнения на скорость;
• ранее присоединение зрительно-пространственных нарушений – пациент плохо ориентируется в незнакомом месте, не узнает лица. Для оценки — копирование рисунков и фигур (тест копирования пятиугольников);
• дизрегуляторные нарушения на развернутых стадиях — трудности в планировании событий, организации дня. Для оценки – тест рисования и копирования часов.

Деменция развивается примерно у каждого третьего пациента.

Особенность – нарушение воспроизведения новой информации (как при ЦВЗ), в отличие от пациентов с болезнью Альцгеймера (нарушение хранения информации). Пропустить развитие деменции сложно (пациент постепенно теряет способность к самообслуживанию – приготовить еду, выйти в магазин и прочее.

Важно – предотвратить ее развитие.

Оценить степень когнитивных нарушений можно с помощью специальных шкал — MiniCog (можно дома), MoCA (больше на УКР), MMSE (больше на деменцию).

Факторы риска когнитивных нарушений при Болезни Паркинсона:

• возраст пациента
• возраст дебюта Болезни Паркинсона
• постуральная неустойчивость, нарушения ходьбы
• атипичный паркинсонизм
• низкий уровень образования
• курение

Коррекция когнитивных нарушений при Болезни Паркинсона.

Коррекция зависит от степени когнитивного дефицита в целом:

• уменьшение дозы или отмена препаратов,ухудшающих познавательные процессы — холинолитики, седативные;
• коррекция смены ППС (назначение АДР, амантадина, разагилина)
• терапия имеющейся депрессии;
• когнитивный тренинг (тренировка памяти) — для увеличения количества межнейронных связей (заучивать новую информацию и вспоминать ее — стихи, пересказы, детски развивашки)
• активная социализация
• средиземноморская диета (оливковое масло, рыба, омега, витамин Е)
• регулярная физическая активность.

Сегодня мы поговорим о психотических нарушениях при болезни Паркинсона – галлюцинациях, бредовых идеях, ажитации.

Обращаем ваше внимание: Все материалы не являются рекомендацией к назначению или самостоятельному приему. Назначение сильнодействующих препаратов и любая их коррекция возможна только по согласованию с вашим лечащим врачом.

Галлюцинации и остальные психотические нарушения возникают примерно у 30-40 % пациентов с БП.

Они связаны с высоким уровнем дофамина и снижением холинергических влияний, и поэтому очень часто возникают как побочный эффект терапии БП. Также часто возникают на фоне деменции, особенно на развернутых и поздних стадиях БП.

Дополнительные причины — депрессия (включая психологическую травму), ухудшение соматического состояния.

Возможные виды психотических нарушений.

• Галлюцинации (гораздо чаще при БП именно зрительные) – это расстройство восприятия, при котором пациент видит или слышит вещи, которые в реальной жизни не существуют. Они могут включать в себя «видения» несуществующих животных или людей, или знакомых уже умерших людей, или детей. Большинство пациентов осознают, что галлюцинации нереальны (критика сохранна).
• Зрительные иллюзии — восприятие обычных предметов (например, пятна на стене или шапки в углу) в виде животных (насекомого, кошки).
• Экстракампильные феномены (малые галлюцинации) – ощущение физического присутствия кого-либо за спиной, или прохождения мимо, или «краем зрения».
• Бред – это ложное убеждение, которое не основывается на реальности или фактах. Частые бредовые идеи: якобы в доме живут посторонние люди, уверенность в том, что кто-то причиняет вред или ворует (бред ущерба), измена партнера (бред ревности). Обычно это происходит на более поздних стадиях БП.
• Ажитация – психомоторное возбуждение, беспокойное поведение, обычно в вечернее/ночное время, часто с агрессией.

Редкие галлюцинации, которые пациент легко распознает, обычно не нуждаются в лечении, но обязателен контроль когнитивных функций.

Если психоз (галлюцинации) возник остро:

• Исключить воспаление, инфекцию (частая возможная причина у пожилых), травму головы, обезвоживание, инсульт
• Отменить или заменить потенциально галлюциногенные лекарственные препараты (снотворные, НПВС, стероиды, противосудорожные, седативные)

Обязательно:

• Минимизировать зеркала и отражающие поверхности (снизить риск зрительных иллюзий)
• Убрать предметы, которые могут быть ложно восприняты пациентом (обои с крупным принтом, шапки по углам, картины и др.)
• Подобрать очки и слуховой аппарат, если нужно
• Наладить общение (установить личностный контакт с пациентом, разобраться в его потребностях, оценить его способность понимать происходящее)
• Ненавязчиво идентифицировать себя и других перед пациентом, если он не помнит.
• Объяснять ему происходящее пошагово (так как пациент может не запоминать)
• Использовать спокойный, ободряющий тон, говорить так, чтобы было слышно
• Избегать негатива в словах и интонационно
• Давать пациенту достаточно времени на ответ; если предоставлять выбор, то самый простой (из двух)
• Помогать пациенту найти слова самовыражения
• Найти занятие по душе (музыкальная терапия, танцы, вязание и др.)

Сегодня нашей темой является двигательные нарушения при Болезни Паркинсона. Давайте поговорим о них по порядку.

Обращаем ваше внимание: Все материалы не являются рекомендацией к назначению или самостоятельному приему. Назначение сильнодействующих препаратов и любая их коррекция возможна только по согласованию с вашим лечащим врачом.

Нарушения ходьбы.

Болезнь Паркинсона влияет на ноги, их состояние и движения. Встречаются 2 вида нарушений ходьбы:

1. Замедленная ходьба, с маленькими, семенящими шажками; движения рук при ходьбе обычно асимметричны и также замедлены, с меньшей амплитудой (руки как будто прилеплены к туловищу)
2. Эпизодически встречающиеся
   • Замораживания (freezing): у 50% пациентов. Ситуация, когда пациент топчется на месте и не может сделать шаг. Ощущения, как будто ноги прилипли к земле, невозможно оторвать ногу от пола и сделать шаг. Часто приводит к падению.
   • Пропульсии — внезапные «убегания» вперед вследствие наклона, согбенности позы пациента; сложно остановиться, также частые падения в конце движения
   Кроме того, болезнь Паркинсона может вызывать боли в ногах. Почему же это происходит, как избавится от болей и шлепаний ногами при болезни Паркинсона?

Почему это происходит?

Почему же при болезни Паркинсона болят или отказывают ноги? Как и большинство двигательных симптомов при БП, нарушения ходьбы  вызваны нарушением функций областей мозга, ответственных за плавность и целенаправленность движений.

Застывания обычно происходят в нескольких случаях:

• В самом начале ходьбы или после небольшого отдыха (это называется при  инициации шага)
• Во время ходьбы — при пересечении дверных проемов, при входе в лифт, на эскалатор, при поворотах (одна нога, обычно с первично пораженной стороны, отстает сзади)
• При волнении или ситуативном стрессе
• В период «выключения» (при наличии неравномерного эффекта противопаркинсонических препаратов)

Пропульсии могут возникнуть в любое время. Причина?

Метафорично можно сказать, что пациент как бы догоняет свой центр тяжести, который не совпадает с физическим центром туловища при согбенной позе.

Как же можно улучшить свою ходьбу?

Застывания можно уменьшить самостоятельно следующими способами (часто сами пациенты интуитивно и применяют эти «лайфхаки», делясь ими с врачом на приеме):

• Отметить, в каких ситуациях ходьба вызывает у вас трудности (повороты, первый шаг, при отвлечении внимания)
• Заранее осознанно планировать свой первый шаг
• Начало каждого шага — ногу ставить на пятку, потом сделать шаг и снова на пятку
• Иногда помогает вначале шага ногу развернуть коленом в сторону и шагнуть
• Важно поддерживать ритм ходьбы с помощью счета (ра-два, раз-два) или под ритмичную музыку или под метроном
• Визуальный контроль с помощью поперечных полосок (полосы цветного скотча на полу)
• Визуальный контроль с помощью особых ходунков
• Визуальный контроль с помощью партнерской или тандемной ходьбы (сбоку или впереди)

Чтобы уменьшить пропульсии — нужно выпрямить спину и переместить свой центр тяжести «внутрь тела». Во время ходьбы следить за осанкой, симметрично размахивать руками.

При болезнь Паркинсона могут отекать ноги. Для решения этой проблемы нужно обратиться к специалисту.

Очень помогает в этом скандинавская хотьба (дополнительная опора на руки и упражнения на плечевой пояс). Если чувствуете. что наклон туловища увеличивается и вас тянет вперед — остановитесь. выпрямитесь, а затем продолжайте хотьбу.

В любом случае, самое лучшее, что можно сделать, если вас настигло застывание — перестать нервничать (это должны понимать и сопровождающие). Сделать вдох, успокоиться. И применить те из «лайфхаков», которые помогают именно вам.

Сегодня мы поговорим о Болезни Паркинсона и беременности. Ведь в последние годы все чаще БП дебютирует у пациентов до 55 лет, а это — уже детородный возраст.

Обращаем ваше внимание: Все материалы не являются рекомендацией к назначению или самостоятельному приему. Назначение сильнодействующих препаратов и любая их коррекция возможна только по согласованию с вашим лечащим врачом.

Около половины женщин с болезнью Паркинсона (БП), которые забеременели, испытывают ухудшение симптомов движения БП во время беременности, согласно новому обзору редкой медицинской литературы по БП и беременности.

Для некоторых прием лекарств «Леводопа» может помочь, и, основываясь на ограниченных данных, эти препараты безопасны как для матери, так и для ребенка.

Кроме того, Болезнь Паркинсона, по-видимому, не увеличивает риск врожденных осложнений или врожденных дефектов.

Есть великолепный обзор на эту тему опубликованных в литературе 28-ми работ (с 1985 по 2016 год). Известно о 74 женщин с БП в возрасте от 23 до 46 лет, успешно родивших живых детей.

Результаты исследований:

• Около половины женщин испытывали ухудшение симптомов БП во время беременности.
• ППС уменьшали симптомы только у 30% женщин, которые принимали их.
• Паркинсонизм не увеличивал риск осложнений при родах или врожденных дефектов у ребенка.
• Из всех лекарств от БП данные есть только о леводопе — достаточно, чтобы её рекомендовать при необходимости, но недостаточно, чтобы доказать ее безопасность.

Обратите внимание!

• Женщины, пытающиеся забеременеть или забеременевшие, не должны принимать амантадин.
• Недостаточно известно об ингибиторах СОМТ (энтакапон/сталево и опикапон) или ингибиторах МАО-В (селегилин/юмекс, разагилин/азилект), чтобы прокомментировать их безопасность.
• Грудное вскармливание при приеме ППС обычно не рекомендуется (мало данных).

Однако, самое главное то, что:

Болезнь Паркинсона и рождение живого, здорового ребёнка — возможно.

Нужно просто постоянно и тщательно наблюдаться у врача (невролога, акушер-гинеколога) и разумно относиться к выбору препаратов.

Ссылка:  Seier M, Hiller A (2017).

Сегодня мы с вами поговорим о нарушении сна и бессоннице при Болезни Паркинсона.

Обращаем ваше внимание: Все материалы не являются рекомендацией к назначению или самостоятельному приему. Назначение сильнодействующих препаратов и любая их коррекция возможна только по согласованию с вашим лечащим врачом.

Прежде всего назовем виды нарушений сна:

• инсомния (бессонница) – у 60-98% пациентов. Очень часто связана с депрессией (особенно при наличии ранних пробуждениях)
• гиперсомния = дневная сонливость — у 30% (чаще на фоне приема АДР – прамипексола и др, или вследствие дневной гипотензии)
• гиперсомния = эпизоды внезапного засыпания в неподходящих условиях (нарколепсия) – за столом, при разговоре. Также чаще на фоне приема АДР.
• синдром беспокойных ног — у каждого 3го пациента (неприятные ощущения в ногах в вечернее и ночное время, которые уменьшаются при активных движениях ног)
• парасомнии: нарушения в «быструю» фазу сна (REM-нарушения) у половины пациентов с БП (это вскрикивания, разговоры, бормотания, активные движения пациента ВО СНЕ); яркие сновидения/кошмары; ночные галлюцинации.

Если у больного БЕССОННИЦА:

• гигиена сна (режим засыпания, удобные условия для сна, отсутствие ТВ просмотра перед сном)
• исключить прием стимулирующих препаратов на ночь (кофе, ноотропы) или перенести приём на утреннее время
• один из противопаркинсонических препаратов — амантадин (ПК-Мерц, мидантан) – также может вызвать бессонницу (последний его приём должен быть до 16.00-18.00)
• проверить, не связана ли бессонница с навязчивыми, тревожными мыслями – проверить дома самостоятельно можно онлайн или посмотреть у меня в закрепленных сторис (рассматривали на второй теме марафона) – шкалы HADS, Спилбергера. И далее по алгоритму лечения тревоги с неврологом/психиатром
• оценить наличие синдрома беспокойных ног (СБН):
  — неприятные (зудящие, мозжащие) ощущения в стопах и голенях;
  — только в вечернее и ночное время до 04.00 утра;
  — мешают уснуть;
  — уменьшаются при активных движениях ног.

Про СБН можно говорить бесконечно. Главное, что это одна из неврологических болячек, которая может уйти с одной таблетки. Частые причины развития – железодефицит, варикоз, диабетическая полинейропатия и БП. Лечение – терапия основного заболевания или ДОФА-препараты.

Также возможными причинами инсомнии могут быть:

• двигательные нарушения — трудности с поворотами в кровати, дрожание в ночное время
• двигательное беспокойство ног во сне (повторные стереотипные движения нг, пробуждающие ото сна)
• храп и синдром апноэ сна (вследствие чего возникает гипоксия мозга и поверхностный сон, а на утро больной чувствует себя глубоко невыспавшимся)
• никтурия (ночное учащенное мочеиспускание)

Иногда, в трудных случаях, когда причину бессонницы выявить сложно, помогут диагностические методы, вроде ПСГ (полисомнография) и пульсоксиметрии.

Если все возможные причины максимально устранены — тогда потребуется назначение снотворных препаратов (хотя в целом, их назначение не показано ввиду хронического характера инсомнии при БП)

И если можно, то как?

Итак, что делать, если вы диагностировали у себя несколько симптомов, показывающих на развитие болезни Паркинсона?

— во-первых, не пугаться заранее (это, разумеется, не 100% диагностика)

— во-вторых, сделать плановтранскраниальную сонографию чёрной субстанции ТКСГ, волюметрическую МРТ головного мозга или генетическое тестирование 

— в-третьих, попробовать приостановить развитие БП следующими способами:
нейротрофические препараты или нейропротекторы (любые препараты с заявленным действием в аннотации — типа церебролизина и др)
антиоксидантаная терапия (любые препараты с заявленным действием — типа коэнзима Q10, мексидола и др).

Важно! У ВСЕХ этих препаратов НЕТ доказанного действия на прогрессирование болезни Паркинсона. Мы только ПРЕДПОЛАГАЕМ это, основываясь на имеющихся данных патогенеза заболевания (имею в виду окислительный стресс).

Кроме того, нужно динамически отслеживать свое соматическое состояние — контроль основных показателей крови (общий анализ крови, биохимический, ревмопробы и др), эндокринный профиль (щитовидная железа и др), сердечно-сосудистые показатели, эмоциональное состояние и уровень стресса в жизни. 

. . .
В литературе есть небольшие исследования, показывающие защитный механизм определённых факторов; можно подключить их:

• курение — самый сильный защитный фактор, снижает риск почти в 2 раза (но для превентивной терапии не может быть использован, ибо риск других (более опасных заболеваний — рак лёгких, ИБС) превышает его пользу, вызванную снижением риска БП 
• кофе — снижает риск БП на 25%, но преимущественно у мужчин
• физическая активность — давно доказано, что регулярная физнагрузка способствует продукции эндогенных нейротрофических факторов, что замедляет прогрессию многих нейродегенеративных заболеваний (бп и Б Альцгеймера) [Chen, 2005]
• регулярное употребление овощей и фруктов (особенно яблок) — снижает риск БП почти в 2 раза (более выражено у мужчин)
• профессиональный контакт с пестицидами повышает риск БП в 2 раза (коррелирует с длительностью контакта). Показано, что механические защитные меры (перчатки, мытьё рук) снижает риск БП (особенно у мужчин после 65 лет) [Caudle, 2012]
• соли мочевой кислоты (ураты) — снижают риск БП на 40% (связано с эндогенной антиоксидантой активностью). Наблюдается при подагре, например. Хотя безусловно, у нас есть пациенты и с подагрой, и с БП одновременно. 
• повышенная тревожность увеличивает риск БП (если тревога значимая — необходима психотерапевтическая коррекция) [Wirdefeldt, 2011]. Оценить свой уровень тревоги можно по онлайн шкалам и опросникам, типа HADS, Бека, Спилбергера и др. 
• сосудистые факторы риска (высокое давление, высокий холестерин) не влияют на риск БП (в отличие от деменции, например)
  
  Предварительные расчеты показывают, что адекватная превентивная программа у 100 лиц с высоким риском БП — может в течение 10 лет предупредить 20 новых случаев развития БП [Postuma, 2011].
  
  В принципе, выполнимо, правда?

Как РАНО определить наличие болезни Паркинсон?

Сегодня расскажем Вам о клинических биомаркерах раннего развития БП — то, что можно оценить самостоятельно у себя или у близкого человека:

1 Гипосмия/аносмия (сниженной обоняние или его отсутствие).

Наблюдается у 80-90% пациентов с БП на момент постановки диагноза, и очень часто выявляется даже до появления первых двигательных нарушений (скованности и тремора). Связано с первичным поражением ольфакторного тракта (по теории Braak). Кстати, характерно и для других нейродегенеративных заболеваний (например, для болезни Альцгеймера). 

2 Нарушения REM-фазы сна (та фаза сна, когда у здорового человека двигаются белки глаз — фаза быстрого движения глаз, именно в эту фазу мы видим сновидения).

Очень просто определить, есть ли этот признак — задайте своим близким вопрос: «Разговариваю ли я во сне или кричу? Бывают ли у меня подергивания руками или ногами как продолжения движений (удары, тычки, бег)?» Это нарушение встречается у 60% пациентов и характерно вообще для всех синуклеинопатий (МСА, БДТЛ). Точный диагноз можно поставить  во время ЭМГ при проведении полисомнографии. 

3 Запоры. Очень чувствительный ранний биомаркер (у 80% пациентов при постановке диагноза). При этом нередко пациенты обследуются годами и даже находят органическую причину (долихосигма, дисбактериозы и др). 

4 Депрессия и повышенная тревога — у 35% пациентов при постановке диагноза.

Оценить у себя можно — пройдя оценку, например, онлайн, по шкалам депрессии и тревоги Бека, HADS, Спилбергера, Гамильтон и др. Кстати, многими докторами, специалистами экстрапирамидной патологии, отмечен особый психотип «классического» пациента с БП — это тревожные, мнительные, гиперответственные и очень положительные люди.

5 Наследственность. Также увеличивает риск развития положительная семейная история — наличие одного или более родственников с уже имеющейся болезнью Паркинсона или дрожанием (даже эссенциальный тремор), или деменцией.

Также вы можете почитать еще «За какими масками скрывается болезнь Паркинсона» в следующей статье на нашем сайте https://parkinsona.net/2021/08/09/za-kakimi-maskami-skrivaetsa-bolezn-parkinsona/